על מחקר רפואי, רפואת יתר ואיך לנווט את עצמינו
בעולם המבלבל של התזונה
חלק ב׳ – כוונות טובות מחקרים בינוניים מסקנות שגויות
בחלק א׳ של הפוסט התייחסתי לבדיקות המעבדה, בדיקות העזר, ״הבדיקות הכלליות״ ואיך הן עלולות להשפיע לרעה על הבריאות של כולנו. בחלק זה נכנס לעומק לנושא המחקר הרפואי ובמיוחד זה שעוסק בתזונה.
כל מי שחפץ לדעת איך להתייחס להמלצות התזונתיות הנופלות עלינו חדשות לבקרים, כל מי ששואל את עצמו איך ומדוע כל יומיים וחצי אנו מקבלים ממקומות שונים המלצות שונות, שלעיתים רק דומות אחת לשנייה ולעיתים ממש מנוגדות אחת לשנייה, כדאי שיכיר את עולם המחקר התזונתי.
מחקרי תזונה שונים מאוד ממחקרי תרופות, בעיקר בגלל הקושי הבסיסי המובנה בהם, שנקרא אוכל.
אוכל הוא דבר מורכב. בניגוד לתרופה, שקל יחסית לשכנע אדם לקחת (כל עוד אינו סובל מתופעות לוואי), כשמדובר באוכל, קשה מאוד עד בלתי אפשרי לעקוב ברמת דיוק גבוהה אחר הרגלי התזונה של אנשים, שלא לדבר על לגרום להם לאכול את מה שאנחנו מבקשים שיאכלו במסגרת במחקר.
זה מה שהופך את המחקר במדעי התזונה למאוד מאוד בעייתי. זהו נושא סבוך ומורכב אבל אנסה לפשט אותו כמיטב יכולתי אז קחו משהו בריא לאכול ותתרווחו לכם בנחת.
את סוגי המחקרים ברפואה בכלל ובתזונה בפרט אפשר לחלק לשתי קבוצות עיקריות –
1. מחקרים תצפיתיים – כלומר כאלו שבמסגרתם לא נעשית שום התערבות, אלא רק התבוננות על אוכלוסיות, הרגלי האכילה שלהם והסקת מסקנות. ומכאן מקור השם.
במחקרים אלו בוחרים אוכלוסיה של אנשים (אשר נקראת גם קוהורט ונעה בין מספר בודד של אנשים ועד למאות אלפים) ונקבעת תקופת מעקב (בין מספר שבועות למספר שנים, תלוי במחקר). אותם אנשים מתבקשים למלא יומני אוכל בתדירות כזו או אחרת ואחת לתקופה נבדקים נתונים בריאותיים שונים על כל אחד ממשתתפי המחקר. בסיום הזמן שהוגדר, עושים אנליזה סטטיסטית שמנסה למצוא קשרים בין הרגלי אכילה מסויימים לבין תחלואה. לדוגמה, מוצאים קשר בין אנשים שאכלו הרבה סוכר או שומן מן החי או פחמימות פשוטות
לבין מחלות לב.
יש הרבה מאוד מגבלות לסוג זה של מחקר, אבל אולי החשובה ביותר ובו זמנית הכי נשכחת (שלא בכוונה או דווקא כן), היא העובדה שמה שניתן להסיק מסוג זה של מחקר הוא רק קורלציה, כלומר רק קשר בין שני משתנים. עצם העובדה שיש קשר בין שני משתנים לא אומרת שאחד מסביר את השני. זה נשמע אולי כמו ניואנס, מה זה כבר משנה, קשר, סיבתיות ... אבל זהו אולי העיקרון החשוב ביותר במחקר.
דוגמה פשוטה, נמצא קשר בין מידת הנעליים של אנשים למידת האינטיליגנציה שלהם. כן כן. זהו קשר ברור ומוחלט. זאת עובדה. אני מתאר לעצמי שרובכם אומרים לעצמכם – מה פתאום? איזה קשר יש בין אינטיליגנציה למידת נעליים אבל האמת היא שיש קשר הדוק. בין אינטיליגנציה למידת נעליים יש משתנה אחר שמתווך את הקשר, שמסביר את הקשר, והוא הגיל כמובן. לילדים מידת נעליים קטנה ולמבוגרים גדולה ומה לעשות שעם הגיל גדלה גם מידת האינטיליגנציה של רוב האנשים. אז זוהי דוגמה פשוטה ומצחיקה וברורה מאליה אבל אם אומר לכם שבמחקר תצפיתי גדול נמצא קשר מובהק וחזק בין שתיית קפה לסרטן ריאה מה תגידו? אני מתאר לעצמכם שרובכם לא תאמינו לי, אבל גם הפעם הקשר קיים גם קיים. אז מה ההסבר? עישון כמובן. אנשים שמעשנים, במקרים רבים עושים זאת במקביל לשתיית קפה ועישון הוא הרי גורם סיכון מוכר וידוע לסרטן ריאה – זהו הגורם המתווך, הגורם שמסביר את הקשר, בדומה לגיל מהדוגמה הקודמת – ומכאן הקשר בין קפה לסרטן ריאה. עד כה הדבר היחידי שעזר לנו לדעת מה נכון ומה לא הוא שימוש בהיגיון הבריא. ההיגיון אומר שאין קשר בין מידת נעליים לאינטיליגנציה, ההיגיון אומר שאין קשר בין קפה לסרטן ריאה. אז מה ההבדל בין הדוגמאות שנתתי עד כה לכותרת הבאה – ״שומן מן החי הוכח כקשור לתחלואת לב וכלי דם״. שום דבר למעשה לא מבדיל בין הדוגמאות הקודמות לדוגמה הזאת. ההבדל הוא שבשתיים הראשונות ההגיון אמר לנו שמשהו לא בסדר בקשר הזה ובדוגמה האחרונה, לרוב האנשים, הקשר דווקא הגיוני מאוד. הגיוני אבל לא נכון.
קשר לא מעיד על סיבתיות. אפשר לחשוב על אינספור משתנים מתווכים שיסבירו את הקשר הזה – מי שאוכל שומן מן החי הוא גם – מעשן או לא עושה ספורט או אולי עובד מאוד קשה או נמצא במתח רב, או אוכל במקביל גם הרבה אוכל מתועש ומעובד ועוד אינספור משתנים אחרים שיכולים להסביר את הקשר. זוהי דרך אגב דוגמה אמיתית לתאוריה שנולדה אי שם באמצע המאה הקודמת ועד היום מעולם לא הוכחה מעבר לאותם קומץ מחקרים תצפיתיים שהגו אותה. מחקרים שמעולם לא יכולים היו להסביר איך דבר אחד גורם לדבר אחר ובכל זאת, הדבר לא הפריע לאף אחד לגרום לנו לשנות את הרגלי האכילה שלנו על סמך אותם המחקרים.
אפשר לדמות זאת למצב שבו היינו מפסיקים לשתות קפה מחשש לסרטן ריאה, או מתחילים להתהלך בנעליים גדולות מאוד כדי להגדיל את מידת האינטיליגנציה שלנו.
אבל על התאוריה הזו נדון בהזדמנות אחרת...
מחקרים אלו הם השכיחים ביותר בעולם המחקר. וזה כי קל יחסית לבצע אותם והם עולים פחות בהשוואה לסוג השני. זו גם בדיוק הסיבה שאתם מסוגלים לקבל המלצות שונות ממחקרים שונים אשר בודקים את אותו הדבר. כל מה שאפשר להסיק מסוג זה של מחקר הוא קשר בין שניים או יותר משתנים – מה קשור למה, אבל שום דבר על סיבתיות – מה גורם למה. בפועל – המסר שמועבר ממחקרים אלו לציבור הרחב (וגם לציבור הרופאים) הוא דווקא כן קשר סיבתי או במילים אחרות – משהו שהוא פשוט אינו אמת. יש המכנים זאת גם שקר, אבל אני מעדיף להשתמש במילים עדינות יותר.
2. הסוג השני של מחקרים, היקר יותר והאיכותי הרבה יותר, הם המחקרים ההתערבותיים.
כלומר כאלו שבמסגרתם מתבצעת התערבות על קבוצת משתתפי המחקר. ישנים סוגים שונים של מחקרים התערבותיים אבל הטובים ביותר בקבוצה זו, הקרם דה לה קרם, האיכותיים ביותר, קרויים מחקרים רנדומליים ומבוקרים. במחקרים אלו נבחרות באקראי שתי קבוצות כאשר לאחת נותנים תרופה ולשנייה פלצבו (תרופת דמה) ועוקבים אחריהם לאורך תקופת זמן ובודקים בתוך כל קבוצה מי מפתח מחלה ומי לא.
בעולם התזונה, לקבוצה אחת נותנים הנחיות לאכול אוכל מסויים ולקבוצה השנייה אוכל אחר ובודקים בסיום תקופה המעקב תוצאים שונים – תחלואה ותמותה. מחקרים אלו הרבה יותר מורכבים לביצוע, בעיקר בעולם התזונה. לתת תרופה זה פשוט למדי, אבל לאמר לאנשים מה לאכול ולקוות שהם באמת יאכלו בדיוק לפי ההנחיות למשך שנה או יותר זה כבר דבר הרבה יותר מסובך. אנשים כמו אנשים ובניגוד לרובוטים לא נוטים לשמור על הרגלי תזונה באופן הדוק וקפדני למשך זמן. ומה שקורה פעמים רבות זה שבתוך כל קבוצה חלק מהנבדקים לא ממש עושה את מה שהתחייב לעשות, דבר המשפיע על האנליזה הסטטיסטית ועל איכות המסקנות שמתקבלת בסופו של דבר, אבל בואו נניח לזה לעת עתה.
בהנחה שהמשתתפים בכל קבוצה אכן שמרו באדיקות על ההנחיות התזונתיות שקיבלו ובהנחה שכל קבוצה נבחרה בצורה אקראית לחלוטין ושהמאפיינים הבסיסיים של משתתפיה זהים (מספר דומה של מעשנים, מספר דומה של חולי סוכרת, מספר דומה של גברים ונשים, ממוצע גילאים ועוד ועוד משתנים), אזי ניתן לאמר שכל הבדל שנצפה בין שתי הקבוצות בסיום ההתערבות, הוא בעל משמעות ומוסבר באופן בלעדי ע״י המשתנה הנבדק. אם נשאר עם הדוגמה הקודמת, בואו נניח שקבוצה אחת קיבלה תזונה עשירה בשומן מן החי וקבוצה שנייה קיבלה תזונה טבעונית. הקבוצה הראשונה סבלה יותר ממחלות לב וסרטן ובאופן כללי מתו שם יותר אנשים ובקבוצה השנייה, אנשים סבלו ממחלות אלו ומתו פחות בסיכום הסופי. מכאן אפשר בהחלט להסיק ששומן מן החי הורג וטבעונות לא. הבעיה היחידה היא שמחקר כזה מעולם לא בוצע. אבל אם היה מבוצע, רק מחקר מהסוג הזה היה יכול להוכיח את הקשר הסיבתי בין שומן מן החי לבין תחלואה או תמותה.
אז איך זה שכן שומעים חדשות לבקרים ששומן מן החי (או שומן רווי) הוא מסוכן לנו וכן גורם לתחלואה רבה יותר ואולי אף מקצר את חיינו, אם מעולם לא בוצע מחקר התערבותי רנדומלי מבוקר שהוכיח זאת?
נו טוב, זו לא הפעם הראשונה שאומרים לנו דברים שאין להם כל אחיזה במציאות.
כל מה שאפשר לאמר הוא שיש קשר (לא סיבתיות, אלא קשר) בין שומן מן החי לתחלואה. באותה מידה ניתן לאמר כי יש קשר בין אכילת ביצים למחלות לב. קשרים קשרים קשרים אבל האם אחד מסביר את השני? אולי כן אולי לא. כיום אנו יודעים די בוודאות שלא, אבל זו לא הנקודה. הנקודה היא שיש מסקנות שניתן להסיק מסוג מסויים של מחקר ויש מסקנות שלא ניתן להסיק מאותו הסוג.
מה קורה במציאות? במציאות הרוב המכריע של מחקרי תזונה הם מחקרים תצפיתיים ולא התערבותיים.
אלו העובדות. ובאותה מציאות אנו מופצצים חדשות לבקרים בידיעות כגון - ברוקולי מפחית את הסיכון לסרטן, ביצים סותמות לנו את העורקים, דגנים מלאים מגנים בפני מחלות לב, פירות יער הם super food שמגן עלינו מפני שלל מחלות ועוד ועוד כותרות ....
אז מה משותף לכל הדוגמאות שנתתי? דבר גורם לדבר או דבר מגן מפני דבר. אבל איך תשאלו? איך זה שאפשר לאמר שדבר גורם (או מגן) מדבר אם כל מה שיש לנו אלו מחקרים תצפיתיים שכלל לא יכולים לאמר דבר או חצי דבר על קשר סיבתי? עובדה. אבל זה מה שקורה. כל מה שאתם קוראים בחדשות הבריאות של העיתונים האינטרנטים הוא לא יותר מספקולציות. ספקולציות שכל אחד יכול להסיק על פי ריאות עיניו (או על פי האינטרס שעומד מאחוריו, כך קורה ברוב המקרים).
אם אני עומד בראש תעשיית בקר שרוצה לממן מחקר שיתמוך בתועלת של מוצרים מהחי לבריאות טובה, כל מה שעלי לעשות הוא למצוא חוקרים שישמחו לקבל את כספי ולהתפרסם בג׳ורנאל רפואי מכובד. לעקוב אחר קבוצה גדולה יותר או פחות של אנשים, לתעד את הרגלי התזונה שלה באמצעות יומני אוכל (הידועים לשמצה באיכות הירודה של אמינותם .... האם אתם זוכרים מה אכלתם לפני שבוע בצהריים?) ולאחר חצי שנה או שנה לקבל נתונים בריאותיים על אותם אנשים. מכאן אפשר לקבל כל מיני סוגי קשרים – מי שאכל הרבה בשר חטף יותר התקפי לב, מי שאכל הרבה ברוקולי חלה פחות בסרטן, מי ששתה הרבה מיץ חלה יותר בסוכרת ... קשרים קשרים קשרים. האם הגיוניים? כן. אולי. אפשר לאמר. האם אלו קשרים סיבתיים? האם בשר גורם להתקפי לב? האם ברוקולי מגן מסרטן? האם מיץ גורם לסוכרת? לא לא ולא.
ממחקרים אלו אין שום אפשרות להסיק שום מסקנה. אפשר בהחלט להעלות השערה, תאוריה, נושא חדש למחקר אבל קשר סיבתי? לא ולא.
והנה, כל אחד יכול לבצע את המניפולציות הסטטיסטיות שלו ולהגיע בדיוק למה שהוא רוצה להראות.
כך ביום ראשון נמצא כי בשר הוא אסון, ביום שני נמצא כי כרוב ניצנים הוא אוכל פלא, ביום שלישי שומן סותם את העורקים וביום רביעי הוא דווקא לא כזה נורא כמו שחשבנו רק אמש. ביום חמישי טבעונות מאריכה את החיים וביום שישי היא מקצרת. ביום שבת אנו נותרים מבולבלים וזה השלב שכבר איבדנו את האמון בכל הרופאים האלו או החוקרים או הדיאטנים או כל מי שקורה לעצמו מומחה ... ואני לגמרי מבין אתכם!
אבל אולי עכשיו גם אתם מסוגלים להבין מה המקור לכל הבלבול הזה.
אז אם אסכם את נושא המחקר הרפואי ובעיקר המחקר בעולם התזונה, בניגוד למה שרובכם אולי חושבים, המחקר הזה אינו זך. תמיד יש מי שיקום ויגיד – ״אבל יש מחקר גדול שהוכיח ש ...״
הטענה הזאת, כמו שראינו, לא הופכת את הדברים לנכונים. למעשה במרבית המקרים הם בוודאות לא נכונים. עולם המחקר הרפואי של ימינו, ואני אומר זאת בצער, לוקה באינספור הטיות, אי דיוקים, עיגולי פינות והתלהבות יתרה באופן כללי של כותבי המאמרים להפוך כל תל קטן להר גבוה.
אם אצטט את אחד המשפטים המוכרים יותר של הסופר האמריקאי מארק טווין – ״ישנם שקרים, ישנם שקרים ארורים וישנה סטטיסטיקה״.
סטטיסטיקה חברים היא ללא ספק מדע חיוני אשר רלוונטי לכל תחום מחקרי באשר הוא.
הבעיה היא, שבמחקר רפואי, פעמים רבות יותר מאשר שלא, הסטטיסטיקה יכולה מאוד לבלבל וכל אלו שמנסים לקרוא ולהבין מחקרים רפואיים (כולל רופאים, שאמורים להיות אלו שיודעים קריאה ביקורתית מהי), יכולים להגיע למסקנות שונות, חלקן דומות למה שכותב המאמר התכוון, חלקן שונות וחלקן הפוכות לחלוטין ולכל אחת מהן יכול להיות קשר לאמת. או שלא. פעמים רבות הם פשוט ימצאו עצמם עם כאב ראש אחד גדול.
פרופ׳ ג׳ון יונידיס, רופא וחוקר מדיניות בריאות אשר מנהל את מכון המחקר לרפואה מונעת באוניברסיטת סטנפורד ארה״ב ובמקרה גם אחד הסטטיסטיקאים המוכשרים והמוכרים ביותר בעולם, טוען כבר שנים וגם מוכיח זאת באלגנטיות כיצד ממצאים שגויים מהווים את הרוב, אם לא הרוב המוחלט של כל המחקר הרפואי המפורסם בימינו. אלו טענות שקשה לבלוע, שלא לדבר על לעכל ממש, אבל לדעתי אין לנו ברירה. אנו חייבים.
רופא משפחה סקוטי, ד״ר קנדריק מלקום שמו, היה גם אחד מאלו שלא היו מסוגלים לחיות עם הידיעה הזאת על איכות המחקר הרפואי ועל דרך הסקת המסקנות השגויה המתקבלת ממנו עד כדי כך שכתב על כך ספר שלם. בספרו הנפלא, הוא דן לעומק במגבלות המחקר הרפואי, בהטיות השכיחות של מרבית המחקרים המתפרסמים, באמת המצערת על כל אותם מחקרים שלא זוכים להתפרסם ובסיבות המדאיגות לכך, ביכולת של כל חוקר להציג את הנתונים בצורה ובדרך שנוחים לו כך שיתאימו לאג׳נדה המקצועית שלו, גם אם המציאות לא לגמרי מתאימה לחלוטין למה שרצה להוכיח. קנדריק פותח לנו צוהר לעולם של חברות התרופות, עולם של תאגידים, של בעלי מניות, של לוביסטים, של אנשי ממשל ועוד אינטרסנטים כאלו ואחרים אשר בריאות הציבור אולי חשובה להם, אבל השורה התחתונה במאזן השנתי טיפהל׳ה יותר ואם הנושא מעניין אתכם, אני ממליץ בחום לקרוא אותו.
דמיינו לעצמכם חוקר שהקדיש את עשרים או שלושים השנה האקדמיות של חייו לתאוריה מסויימת. הוא גידל אותה כמו שהורים מגדלים תינוק, טיפח אותה, השקה אותה, הוא מלמד סטודנטים אודותיה בבית ספר לרפואה, מפרסם מאמרים שממשיכים לקדש אותה, מרצה בכנסים בשבחה והיא מצידה מעניקה לו את הפרופסורה שלו, את היוקרה המקצועית שלו, את המעמד שלו, יש שיאמרו גם את היאכטה שלו (אבל אני חושב שאוותר על האמירה האחרונה). בהסתכלות הרחבה של הדברים, הוא חייב לה את חייו המקצועיים.
כבר נרקמו ביניהם יחסים כה הדוקים, אומר אפילו אינטימיים.
בוקר אחד קם רופא צעיר וחצוף בקצה השני של העולם שחושב אחרת, הוא גם מביא טיעונים רבים לקיומה של תאוריה שונה, טיעונים שמפריכים את התאוריה השלטת. ואז, מה קורה? כצפוי וכמו שמקובל לנהוג בעולם הרפואי של ימינו נולדים ה״פרדוקסים״. כך אוהבים לקרוא לכל דבר שלא מסתדר עם אותה תאוריה מקובלת. לכל דבר שאף אחד לא מסוגל להסביר. וודאי שמעתם על הפרדוקס הצרפתי בין רבים אחרים. כיצד לדעתכם הקהילה הרפואית מתייחסת לאותו אדם? במקרה הטוב בהתנגדות נמרצת, במקרה הרע בהשמצות ובמקרה היותר גרוע בהתעלמות מוחלטת. חושבים שהתנהגות כזו היא נדירה בעולם הרפואי? כדאי שתחשבו שוב. למעשה – זה הכלל. ההיסטוריה של הרפואה (ושל האנושות בכלל) מלאה באינספור דוגמאות לאנשים שצעקו – המלך הוא עירום ונתקלו בקריאות בוז. יש הסברים מקובלים לתופעות מסביבינו. תעשייה שלמה של אקדמיה, טיפולים, תרופות, כנסים רפואיים, פרופסורות, הנחיות קליניות וקווים מנחים מבוססת על תאוריה אחת. נראה אתכם באים וסותרים לנו אותה. רק תנסה לפרסם מאמר שחושב אחרת ובמקרה הטוב תמצא את עצמך מככב בשער של ה - Medical journal of Zimbabwe.
מה זה הדבר הזה שגורם לנו להגן בחירוף נפש על התאוריות שלנו. האם בעולם נורמאלי השאיפה שלנו, קהילת הרופאים והחוקרים, לא אמורה להיות רדיפת האמת? נניח ותאוריה מסויימת נסדקת ומתחילים להופיע עוד ועוד ממצאים הסותרים אותה, כאלו אשר מטילים ספק באמיתותה, האם אין זה אמור לגרום לנו לחשוב שוב על התאוריה המקובלת? לנסות לנסח אחרת, כזו שכל העובדות יסתדרו בה מבלי להתנגש אחת בשנייה כפי שפעמים כה רבות קורה? אז זהו – שכמעט תמיד אפשר לאמר שהתשובה לכך היא לא. כל סדק יאטם מיד בטענות כאלו ואחרות ומעל הכל (רק כדי למנוע אפשרות שאולי תחמוק שוב מבעד לאיטום), נדאג גם להטיל ספק במהימנות החוקרים, במהימנות שיטות המחקר שלהם, לפעמים גם במהימנות האישית שלהם, שברוב חוצפתם באו וטענו שמה שבמשך שנים ידוע כנכון אולי במקרה לא נכון. איזו חוצפה. העולם הוא עגול.
השמנת יתר תמיד מסוכנת. שומן רווי יסתום לכם את העורקים. שמן זית זה נפלא. שמן קוקוס הוא מזון על. אלכוהול מסוכן (אפילו התחלנו לראות אזהרה רשמית על הבקבוק). בעצם אולי כוס יין אדום אחת ליום. כן. זה וודאי נהדר ללב. אבל לא יותר מזה, אלא אם כן את אישה – ואז אנחנו לא בטוחים. קפה זה רע הוא יקפיץ לכם את לחץ הדם. השמש נוראית תזהרו ממנה כמו מאש, חשיפת יתר אחת לא מבוקרת ותחטפו מלנומה. תיזהרו מפלואור במים, תיזהרו ממשחות שיניים, מירקות מרוססים, מפירות לא בשלים, מפריחות עצי זית, מיתושים נושאי מחלות, מאבנית במים, מאויר מזוהם, מלכעוס יותר מדי, מלהתרגש חזק מדי, מלרוץ רחוק מדי, מלחיות...
לא נמאס לכם לשמוע ממה צריך להיזהר כל הזמן? והכותרות – אחחח ... הכותרות בעיתונים. באינטרנט.
הן תמיד כל כך מפחידות. תמיד כל כך מוחלטות. אין כל מקום לגוונים. כמה חבל שברוב המוחלט של המקרים כל זה אינו יותר מקשקוש מוחלט.
אז עם מה אנו נותרים? קשה לאמר, אולי בעיקר עם אוירה פסימית למדיי, אבל אל לנו לאבד תקווה!
בשורה התחתונה כדאי להפסיק לקחת את כל מה שאתם קוראים כתורה מסיני, חלק ניכר מהדברים לא שווה את הנייר עליו הם כתובים. ההגיון הוא בריא אבל לא תמיד הוא נכון.
תתיעצו עם מי שמבין במחקר, שיודע לקרוא מחקר ויודע להסיק ממנו את המסקנות הנכונות ואלו לאו דווקא הכותרות שמופיעות בעיתונים.
ותתחילו לחשוב בעצמכם. אינם צריכים להיות רופאים או דיאטנים כדי לדעת מה טוב לכם, תתחילו לפתח את הגן הסקפטי שלכם, לשתף את רופא המשפחה שלכם בלבטים, בחששות, בדאגות ובהתלבטויות שלכם ולהאמין בעצמכם ובגוף שלכם שיודע הכי טוב, אבל ממש הכי טוב מה טוב לו.
בריאות ואהבה
ד״ר עופר
